作者：     党委办     熊华

病历作为医疗活动的重要记录，在保障患者权益、推动医学研究等方面具有关键作用。其中，病历复制是满足多种需求的重要环节，但需遵循严格规定与流程。接下来，将为您详细介绍病历复制的相关要点。

一、什么是病历

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。^[1]

二、病历的书写

病历书写是一项严谨的工作，医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等一系列医疗活动获取资料并进行规范整理。书写过程需确保客观、真实、准确、及时、完整、规范，严格遵循格式、内容和时限要求。^[2]同时，严禁对病历进行随意涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取等违规行为，以保证病历的真实性和可靠性。^[3]

三、病历的保管

（一）门诊病历：原则上由患者负责保管（南江县人民医院门诊病历由患者保管。观察病历按门诊病历书写要求书写。附体温单、医嘱单、观察记录，由门诊部保存，保存时间为自患者最后一次就诊之日起15年）。

（二）急诊病历：原则上由患者负责保管（南江县人民医院实行复式病历，一式两份，一份交患者保管，一份由急诊科保存，保存时间为自患者最后一次就诊之日起15年）。

（三）住院病历：由医疗机构负责保管，自患者最后一次住院出院日起保存30年。患者住院期间，病历由所在病区统一保管；出院后，则由病案管理部门（病案科）统一保存和管理。

四、病历的复制

（一）复制病历的主体及相关资料

1.患者本人：需持本人有效身份证明及出院证。

2.患者代理人：提供患者本人委托书、患者及其代理人有效身份证明、代理人与患者代理关系的法定证明材料。

3.死亡患者法定继承人：提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料。

4.死亡患者法定继承人代理人：提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

5.保险机构：提供保险合同复制件、承办人员有效身份证明、承办人有效工作证明，以及患者本人或其代理人同意的法定证明材料（患者死亡的，需提供死亡患者法定继承人或其代理人同意的法定证明材料）。

6.公安、司法机关、负责医疗事故技术鉴定的部门：应提供单位的法定证明、承办人有效身份证明、承办人有效工作证明。

（二）病历复制内容

根据需要，可复制部分或全部病历资料，包括体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料等，加盖医疗机构证明印鉴（南江县人民医院复制病历经病案科盖章后生效）。

（三）特殊情况复制病历

1.病历尚未完成，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。

2.在南江县人民医院，对于在院患者需复制病历的特殊情况，申请人先将复制病历资料的有关证明材料提交给主管医生审查，经科室负责人同意后报医务科审核批准。之后，由相关科室医护人员将需要复制的病历资料送至病案统计科进行复制，且要及时完成并立即送回患者所在科室。

（四）复制病历要求

在病历复制过程中，要高度重视患者隐私保护。务必妥善保管和保护病历，严禁随意透露病历内容及查询信息。对于复制过程中出现的错误或字迹不清的废弃纸张，必须及时销毁，防止患者信息泄露，维护医疗秩序和患者权益。

病历复制是患者及其相关人员的重要权利，但必须严格遵循规定和流程。了解这些知识，既能保障患者在需要时顺利获取病历复制件，又有助于医疗机构规范管理病历，确保医疗信息的安全合理使用。各方在实际操作中应切实按规定执行，共同营造良好的医疗秩序，维护患者权益。希望通过以上介绍，您对病历复制有了更清晰的认识和理解。如有更多疑问，可随时联系南江县人民医院病案科咨询。

南江县人民医院病案科

地    点：行政大楼二楼

工作时间：工作日8:00-12:00；14:30-17:30

咨询电话：0827-8226593

参考文献

[1]医疗机构病历管理规定(2013年版)[J].中国乡村医药,2014,21(01):5-6.DOI:10.19542/j.cnki.1006-5180.2014.01.003.

[2]白松.浅析医疗纠纷中的病历举证责任问题[J].中国卫生人才,2020,(04):39-45.

[3]沈乐冲.加强病案管理防范医疗纠纷[J].内江科技,2016,37(04):18+39.