肾脏穿刺适应症

        肾脏穿刺活检术（简称肾穿刺）是一种通过穿刺取得肾脏组织样本，以进行病理检查的医疗手段。它对于明确肾脏疾病的诊断、指导治疗及评估预后具有重要意义。主要有2种方法:1.开放穿刺肾活检；2.经皮肤穿刺肾活检。

        哪些病人需要进行肾穿刺？

        1. 肾脏疾病的确诊与分型

        肾小球肾炎及肾病综合征：当患者被诊断为肾小球肾炎，按急性肾炎治疗2至3月病情无好转者，肾病综合征等肾脏疾病，先治疗，激素规则治疗8周无效者应行肾穿刺；且需要进一步明确病理分型时，肾穿刺能够提供关键的诊断信息，为后续治疗方案的制定提供依据；或先穿刺，根据病理类型有区别地治疗。

        原因不明的肾脏损害：如持续性的无症状蛋白尿、血尿，以及原因不明的高血压等，肾穿刺可以帮助明确诊断。主要以变形红细胞血尿临床诊断不清，考虑肾小球源性血尿；或蛋白尿持续>1g/d诊断不清者。

        2. 急性肾功能衰竭的诊断与治疗

        急性肾功能衰竭：在急性肾功能衰竭原因不明的情况下，肾穿刺能够帮助明确病因，为治疗提供指导。特别是肾功能急剧进展、急性少尿或者无尿，疑急进性肾炎者，应尽早穿刺；特别是在慢性肾脏病基础上突然出现肾功能急剧下降时，肾穿刺尤为重要。

        3. 涉及肾脏的全身性疾病

        全身性疾病引起的肾脏损害：如系统性红斑狼疮、淀粉样变性、糖尿病、过敏性紫癜等全身性疾病，当其累及肾脏时，肾穿刺可帮助明确病因，为治疗方案的制定提供帮助。

        4. 鉴别诊断与预后评估

         鉴别诊断：在多种肾脏疾病鉴别诊断困难时，如狼疮性肾炎、血管炎等，肾穿刺能够明确病因，为治疗方案的制定提供有力支持。

        预后评估：通过肾穿刺活检术，可以更准确地评价肾脏病患者的预后，为长期治疗规划提供依据。

        5. 移植肾的监测

        移植肾的排斥反应与药物毒性反应：肾穿刺可用于监测移植肾的排斥反应或药物（如环孢素）的毒性反应，以便及时调整治疗方案。

        肾脏穿刺注意事项

        肾穿刺虽然具有重要的诊断价值，但作为一项有创检查，也存在一定的风险。因此，在进行肾穿刺前，必须严格评估患者的身体状况，确保手术安全。以下是肾穿刺的主要注意事项：

        术前有哪些准备工作？

        1. 患者评估

心功能评价：穿刺前需评估患者的心功能，有基础心血管疾病且不能耐受肾穿刺的患者不宜进行此项检查。

血压控制：血压应控制在较低水平，一般收缩压不超过150mmHg，舒张压不超过100mmHg。

血色素与血小板：关注患者的血色素和血小板情况，确保无贫血及血小板减少等凝血功能障碍。

凝血功能：术前一周停用抗凝血药，有明显出血倾向的患者不适合进行肾穿刺。

肾功能评价：肾功能较差的患者，如血肌酐过高，出血风险会增加，需慎重评估。

查血型：备血。

        2. 病毒学检测

术前检测：包括乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等病毒学检测，以确保手术安全。

        3. 禁忌症

绝对禁忌症：包括明显出血倾向、重度高血压、精神病或不配合操作者、孤立肾及小肾等。

相对禁忌症：如活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水、肾脓肿、肾肿瘤、肾动脉瘤、多囊肾、慢性肾功能衰竭、过度肥胖、重度腹水、心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。

       4. 与患者沟通：向病人及家属说明肾活检的必要性和安全性及可能出现的并发症，征求患者本人及家属同意并签字；向患者解释肾穿刺操作过程，让其练习憋气及卧床排尿；

术中情况

1.常用的定位方法

●体表解剖定位

●X线定位

●同位素肾扫描定位

● B超定位，是目前最常采用和比较安全的方法。

        本文介绍彩超引导下经皮肾穿刺

        2. 操作步骤

●无菌B超穿刺探头成像、定位穿刺点，消毒、铺巾，利多卡因局部麻醉；

●取10cm长心内注射针垂直从穿刺点刺入肾囊，注入少量局麻药物；

●观察肾脏上下极随呼吸移动情况；

●当肾脏下极移到穿刺最佳的位置时，令患者摒气；

●立即快速将穿刺针刺入肾脏内2－3cm，拔出穿刺针；

●检查是否取到肾组织，并测量其长度，在解剖镜下观察有5个以上肾小球后，送光镜、电镜、免疫荧光；

●如无肾组织可重复以上步骤，一般2－3次为宜；

●术后卧床24小时。

        术后需注意

●术后并发症：腰痛、尿潴留、血尿、肾周血肿、动静脉瘘、损伤其他脏器、感染、甚至死亡。

●术后按压穿刺部位，腹带加压包扎（盐袋穿刺点6-8小时）；

●医生全程送患者回病房；

●严格卧床6小时不动，24小时卧床（床上排便、双手双脚可小幅度活动）禁止翻身及转腰部、饮温开水进食易消化饮食（避免产气食物）。

        24小时后病情

●术后复查尿常规（肾穿后第一次小便或术后第一日）、血常规，严密监测生命体征（心电监护24小时）；书面、床旁交班；

●观察病人是否有腰痛明显、头晕、恶心不适等，都应想到出血可能；

●穿刺后数日，仍有可能出血；

●需观察伤口敷料有无渗液、渗血；

● 24小时后，病情平稳，无肉眼血尿、方可下床活动（避免突然弯腰、碰撞及使用负压的动作）一周后避免剧烈运动、3月内避免重体力劳动；

●术后血尿：当肾穿刺针穿入肾盏或肾盂后，可能出现肉眼血尿，大多于1-3天消失，必要时使用止血药；

●腰痛：多于一周内消失；

●尿潴留：采取诱导排尿（听流水声，热敷膀胱区，冲洗会阴部，必要时行导尿术）；

●肾周血肿：血肿一般较小，无临床症状，多在1-2周内自行吸收，严重出现时需输血、血管外科介入止血，或甚至局部肾切除；

        肾穿刺对身体有害吗？

        正常人体单个肾脏中约含有一百万个肾小球,一次肾穿刺仅“叼取”约5~30个肾小球，如同在头上拔去数根头发，而且是在B超引导下进行的，对人体的损伤非常小。但作为一项手术操作，必然存在一定的风险。最常见的并发症包括血尿和肾周围血肿，可表现为腰部酸痛，但经内科保守治疗后绝大多数患者可在短期内自行痊愈;肾穿刺也可能损伤其他脏器，如误穿胆囊等，或者出现创口大出血，但此类情况非常罕见。

        通过严格的适应症筛选、术前评估及术后护理，肾穿刺活检术可以安全有效地为患者提供准确的肾脏病理诊断，为治疗方案的制定和预后评估提供重要依据。（撰稿人：南江人民医院肾脏内科杨巧玲）